新冠疫情是远程医疗的新契机吗？

今年2月，也就是COVID-19疫情冲击波士顿的一个月之前，Partner Healthcare乃至马萨诸塞州总医院在内的整个庞大医疗系统，开始通过视频诊疗的方式接待1600名患者。

到今年4月，通过合作伙伴的视频服务获取诊疗意见的患者数量已经激增至24万2千人。

哈佛医学院皮肤病学教授、曾在Partners拥有三十多年远程医疗倡导经历的Joe Kvedar在5月的网络研讨会上表示，“我们只是参与者之一。”全国各地都在掀起类似的新浪潮。在COVID-19疫情之下，办公室中的面对面诊疗已经成为同时威胁病人与临床医师的大问题。

心脏病专家Joe Smith也表示，无论COVID-19疫情何时消散，视频诊疗都将走向发展转折点、并逐步成为主流医疗服务的一部分。他表示，“我认为一切可能发生彻底改变。”长期以来，医院就像教堂，人们必须亲身前往。但现在大家意识到，自己完全可以在家中舒适地获取医疗服务。

视频诊疗只是远程医疗的表现形式之一。所谓远程医疗，是指通过技术支持的方式远程提供虚拟医疗服务。当然，远程医疗也涵盖电话与安全电子邮件等其他沟通载体。例如，心衰患者可以在家中接受“远程监控”；智能手机应用可以在消化系统发生病变之前向患者发出警报；接受膝关节置换手术的患者也可以在家中通过VERA虚拟助手接受物理治疗指导。

多年以来，Teladoc与AmWell等商业企业提供的视频访问服务已经愈发普遍。但在COVID-19疫情之前，这些服务距离进入主流总是差着临门一脚。Smith目前经营着两家远程医疗公司，他认为医生与卫生系统之所以不愿接受这种方式，主要是因为相较于当面会诊，远程医疗的费用更低而且需要对办公程序做出更改。另外，很多患者也压根不熟悉如何通过视频方式获取诊疗服务。

Smith还补充道，“医疗行业采用新技术的速度，可能低于美国任何其他行业。医疗保健的一大基本原则就是，改变是坏事，哪怕是能带来助益的改变也一样。这才是真正的挑战所在。”

▲一项调查显示，COVID-19疫情之下，用远程医疗服务的美国成年人正迅速增加，不了解远程医疗或者完全不打算使用此类服务的成年人数量则有所减少。目前还不清楚疫情缓和之后的情况如何，但一部分专家认为远程医疗很可能成为医疗保健行业中的全新组成部分。未来的诊疗服务将明确划分为当面会诊与远程诊疗两个部分。

费城杰斐逊健康中心急诊科医师Judd Hollander在《新英格兰医学杂志：催化剂》上写道，远程医疗一直被种种认识误区所困扰。例如“使用难度太高”、“虚拟诊疗影响效果”以及“没办法便捷付款”等等。

今年春季，疫情的肆虐迫使医生、保险公司、监管机构以及患者在几天之内自己学会了上述问题的解决办法，阻碍因素也由此一扫而空。

帕金森基金会全国医学主任神经学家Michael Okun指出，这可以说是COVID-19疫情带来的积极影响。“我们在十天之内，完成了过去十年以来一直在为之努力但却从未达成的目标——倡导并努力推动远程医疗的发展与普及。”

继续前进，还是退回原地？

当医疗机构为了避免COVID-19交叉传染而关门，医生们回到家中时，监管机构倒是在全力运作。短短数周之内，几百个联邦与州一级远程医疗规则（虽然大多仍属于临时性措施）发生了变化，帮助医生们快速改变自己的执业方式。

长期以来，这类规则一直是一团乱麻。远程医疗由美国各州独立监管，而不同的州总有不同的具体要求。例如，根据非营利性互联医疗政策中心的统计数据，乔治亚州要求私营保险公司为远程医疗报销的就诊费用，必须等同于当面会诊的费用。但只要越过州界，南卡罗来纳州就没有这种“平价支付”要求。而对于享有新泽西州医保的患者，视频诊疗仅限于心理健康服务。在隔壁的特拉华州，Medicaid将向医生、护士助产士、耳科医师以及该州许可的其他医疗保健专业人士支付视频诊疗所产生的服务费用。各州都允许在医疗补助中为民众提供针对特定诊疗类型的视频访问报销选项，但很多州却又不允许通过电话进行诊疗。

联邦医疗保险计划是美国覆盖范围最广的医保项目，它也有自己的一套规则。到目前为止，加入该计划的患者基本无法在家中获取远程医疗服务。实际上，只有在患者住在偏远的农村地区时，该计划才会为视频诊疗服务付费——但荒谬的是，即使是这样，患者也必须前往当地的医院或诊所，并在那里与身在美国其他地区的医生进行视频交流。

▲在美国各州之间，私营健康保险公司对于视频诊疗与当面会诊的态度也存在很大差异。有13个州缺少明确强调二者均等的法律，其他州则只在某些特定类型的医疗服务中承认二者均等。仅有11个州要求对所有医疗服务实施费率均等。面对疫情的流行，各州政府不得不暂时放松了某些规则的约束。

COVID-19疫情颠覆了一切。各个州都放宽了自己的远程医疗限制。到今年3月初，联邦医保已经允许对通过电话、电子邮件或者视频提供的任何出于诊断或治疗目的的医疗服务进行报销，且范围涵盖全美各城市与乡村。另外，联邦医保还支持Skype、FaceTime、Zoom等平台。在COVID之前，1996年发布的《健康保险携带和责任法案》（用于规范健康信息隐私性与安全性的法案）明确禁止这类作法。

大部分调整显然是为了克服COVID-19危机而出台的临时性措施。但是，互联医疗政策中心执行主任Mei Wa Kwong希望其中部分条目能够永久生效。她表示，“目前的部分宽松政策未来肯定还要收紧，但我认为改变已经发生，事情相较于COVID-19之前一定会有所进展。”

联邦医保对于远程医疗的支持态度就很有可能得到保持。但未来是否将继续允许医生们通过FaceTime及其他非安全平台对患者进行诊疗？这个恐怕不行。

在考量远程医疗限制问题时，监管机构也将充分尊重患者的声音，而不少患者目前还得不到有效的远程医疗使用指导。Kwong指出，“现在普通民众开始接受远程医疗方面的速成指导，帮助他们了解获取医疗保健服务的新方式。只要民众们有这样的呼声，决策者就必须得做出回应。”

视频诊疗效果如何？

疫情之下，视频诊疗的安全性毋庸置疑，但其实际效果又是否能与当面会诊相媲美？Hollander坦言，“应该从另一个角度审视这个问题。”

在他看来远程诊疗实际上带来了另外一种（而不单纯是更好或者更坏的）护理实现方式。例如，以往的患者可能需要在一月去诊所面见心脏病专家，二月接受视频检查，三月交换文字信息，四月重回诊所进行复查。如果四月出现了某些自然灾害，那么可以用视频诊疗的方式作为补充，至少要比缺诊好得多。

但随着远程医疗成为主流，质量问题肯定会得到各方的高度关注。截至目前，相关的研究结果还非常有限，而且给出的往往是相互矛盾的结论。例如，2016年的保险索赔审查就比较了医疗服务公司Teladoc提供的远程医疗服务，与当面会诊之间的效果差异。Teladoc在链球菌测试与抗生素对支气管炎的疗效这两项中表现较差，但在背痛诊疗以及医学影像判断方面则与当面会诊表现相当。

2016年发布的另一份报告则陈述了加利福尼亚大学旧金山分校的研究人员如何让演员和医学生们冒充患有常见病（包括喉咙痛、尿路感染等）的患者，并通过电话及网络聊天向八家医疗服务企业中的随机一家申请诊疗服务的情况。总体而言，只有77%的“患者”能够得到正确诊断，而且只有54%的医疗服务方正确遵循了护理指南的要求。研究人员们指出，不同视频诊疗服务商的实际表现也有很大差异。当然，即使是当面会诊，不同机构的合规表现与护理质量也有着巨大差别。Hollander表示，“如果你面对的是一名差劲的医生，那无论是在线上还是线下，这种差劲都不会改变。”

▲COVID-19疫情颠覆了一切。各个州都放宽了自己的远程医疗限制。到今年3月初，联邦医保已经允许对通过电话、电子邮件或者视频提供的任何出于诊断或治疗目的的医疗服务进行报销，且范围涵盖全美各城市与乡村。

在另一项研究中，Hollander和三位来自托马斯·杰斐逊大学的同事比较了校属医院在当面会诊与视频诊疗之间的质量差异。好消息是，远程诊疗在抗生素处方的开具方面与当面诊疗基本相当。

但对于难以亲赴诊所看病的患者，诊疗质量似乎成了次要因素。2017年的一项随机对照试验发现，帕金森病（一种退化性神经系统疾病）与神经科医生在进行“虚拟上门诊疗”之后，患者的临床医疗结果（例如12个月内的急诊次数与住院治疗次数）与当面诊疗结果基本相当。但使用视频诊疗的患者报告称，他们在感受上要比亲赴诊所的患者更好。毕竟每次远程诊疗，能够帮助他们免去38英里的出行距离。

另一项研究表明，远程诊疗也能够节约大量成本。Reflextion Health公司就在使用虚拟化身教练与影像技术提供虚拟理疗服务，帮助患者实时反馈他们的锻炼方式是否正确。在今年发表的一项随机对照试验中，对于全膝关节置换术后的复健患者，虚拟疗法的效果与传统疗法效果相当。平均而言，以3个月为周期，虚拟引导理疗帮助每位患者省去2745美元的开销。

现任美国远程医疗协会主任的Kvedar希望联邦及各州监管机构能够推出永久性政策，保证医疗系统能够支持这种更具财务效益的视频访问形式。在COVID-19疫情爆发之前，他自己的视频访问程序只支持虚拟紧急护理服务，用于帮助患者检查各类简单病症，例如皮疹、鼻窦炎以及尿路感染等。患者的平均等待时间为6到7分钟。在约80%的病例中，临床医生可以通过视频解决问题，而且患者的满意度得分相当高。

Kvedar总结道，“当我们在便捷性、诊疗质量与易用性方面找到完美的平衡点后，每位患者都会有非常清晰的感受。他们希望能一直享受这样的良好服务。”